L’obésité infantile : Un laissez-passer pour le diabète de type 2 chez les jeunes à risque

« L’obésité infantile devient un problème de poids à l’âge adulte. Ce n’est que maintenant que nous en pesons les conséquences. »

Toutes les sociétés de consommation observent une augmentation effarante du taux d’obésité dans leur population. L’origine du problème débute déjà à l’âge pédiatrique. De plus, les enfants obèses, en forte proportion, tendent à devenir des adultes obèses.

Au Canada, chez les enfants âgés de 7 à 13 ans, le taux d’obésité franche a plus que doublé entre 1981 et 1996, passant de 5  à 13,5 % chez les garçons et à 11,8 % chez les filles alors que le surplus de poids plus modeste est passé de 15 à 28,8 % chez les garçons et de 15 à 23,6 % chez les filles pour la même période. Non seulement les jeunes sont plus souvent obèses qu’autrefois, mais ils le deviennent plus tôt.
Les causes de l’obésité sont multiples. Elle est le résultat de l’interaction complexe entre des facteurs génétiques, l’alimentation, le métabolisme de chaque individu et le niveau d’activité physique. Il est de croyance populaire que les désordres hormonaux sont souvent à l’origine de l’obésité. Il est cependant peu fréquent de trouver une telle affection comme cause de l’obésité. La majorité des cas sont donc d’origine génétique même si non manifestes dans les générations antérieures. Cette génétique s’exprime plus précocement chez nos jeunes en raison de la consommation alimentaire (mauvaise qualité ou quantité trop grande pour les besoins de l’individu) et de la diminution de l’activité physique.

Définition du surplus de poids et de l’obésité chez l’enfant

« Cet enfant est un peu dodu... Elle est un peu en chair, mais elle est en bonne santé... Il a toujours été costaud... Elle est l’image toute crachée de sa mère... » Nous connaissons tous ces répliques qui minimisent le surplus de poids d’un enfant et qui témoignent bien souvent de la difficulté des parents à faire face à la situation. Existe-t-il une façon objective de documenter et de diagnostiquer le surplus de poids chez l’enfant et chez l’adolescent, qui soit dépourvue de notre appréciation personnelle et de l’énorme pression sociale que nous subissons tous pour primer la minceur? Quels risques et dangers menacent les jeunes dont le poids excède les valeurs dites normales?
Une première définition de l’obésité qualifie le poids mesuré en l’exprimant en « pourcentage du poids idéal » pour la taille, l’âge et le sexe. Cette approche exige l’utilisation d’une courbe de croissance appropriée pour le sexe de l’enfant. Un indice de poids et de taille normal se situe entre 90 et 100 % du poids idéal. Un enfant dont l’indice se situe entre 110 et 120 % présente un surplus de poids alors qu’on parlera d’obésité pour celui dont le résultat est supérieur à 120 %.
Un deuxième outil de mesure de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent est l’indice de masse corporel ou IMC. L’IMC se définit comme le poids, en kilos, divisé par la taille, en mètres carrés (kg/m2). Il existe des courbes spécifiques à chaque sexe indiquant la répartition des IMC en fonction de l’âge. Sur ces courbes, la distribution des valeurs est exprimée selon des percentiles : par exemple, le 50e percentile indique la valeur moyenne attendue puisque 50 % des jeunes du même sexe et du même âge ont un IMC plus bas que la valeur observée et 50% ont un IMC plus élevé; le 25e percentile indique que 25 % des jeunes du même sexe et du même âge ont un IMC inférieur à celui observé et 75 % ont un IMC plus grand, etc. L’obésité  correspond à un IMC au 85e percentile et la « superobésité » aux valeurs excédant le 95e percentile.
Ces mesures sont toutefois imparfaites puisqu’elles ne reflètent pas la composition du corps de l’enfant en tissus graisseux, en masse osseuse et en masse musculaire. D’autres techniques plus raffinées permettent cette appréciation, mais elles requièrent des technologies sophistiquées. Elles sont donc principalement utilisées à des fins de recherche clinique.

Conséquences potentielles du surplus de poids à l’âge pédiatrique

L’appréciation du poids n’est pas qu’une affaire d’opinion personnelle. Il est désormais reconnu que le surplus de poids, dès l’enfance, peut entraîner des conséquences néfastes. Ces répercussions sur la santé peuvent être documentées dès le bas âge et elles risquent de ne pas être réversibles si le surpoids persiste.
Les problèmes de santé associés avec l’obésité touchent plusieurs systèmes de l’organisme. Les séquelles possibles à court ou long terme sont résumées ci-dessous :

Diabète de type 2

Hypertension artérielle

Toute aussi sournoise que chez l’adulte, l’augmentation de la pression artérielle est devenue une préoccupation importante de santé. Près du tiers des enfants qui présentent une obésité importante souffrent d’hypertension. Les données indiquent que le risque de développer des maladies cardiovasculaires à l’âge adulte (ex. : angine, infarctus, accident cérébrovasculaire) est accru avec un indice de masse corporelle au 75e percentile et plus à l’adolescence. Ce risque augmente davantage avec la présence d’autres facteurs de risque tels les désordres du métabolisme du cholestérol et des autres gras et les anomalies du taux de glucose.

Troubles du cholestérol et des autres gras sanguins (désordres lipidiques)

Il existe une relation entre le degré d’obésité et les niveaux de gras sanguins (triglycérides et le cholestérol LDL, le « mauvais » cholestérol). La relation inverse existe entre le surplus de poids et le niveau de « bon » cholestérol, ou cholestérol HDL.

Débalancements hormonaux

Le surplus de poids en soi peut causer des déséquilibres hormonaux. Outre les anomalies du glucose qui seront discutées dans la section portant sur les risques de diabète, des irrégularités menstruelles et une pilosité accentuée surviennent plus souvent chez les jeunes filles obèses.

Conséquences psychosociales

Une attention particulière doit être portée sur le bien-être psychologique des enfants et adolescents avec surplus de poids. Ils sont souvent le sujet de discrimination, de rejet et de commentaires très désobligeants. Les manifestations d’une pauvre estime de soi ou de difficultés d’acceptation de l’image de soi sont extrêmement variables et varient de l’absence de signes, aux difficultés de socialisation, à la fragilité de l’humeur, aux troubles alimentaires tels la boulimie, aux signes dépressifs ou agressifs.

Problèmes orthopédiques

Le surplus de poids impose un stress accru sur les articulations. En particulier, la hanche et le genou sont sujets à des atteintes sérieuses pouvant compromettre la fonction et causer des déformations permanentes de ces articulations.

Maladie de la vésicule biliaire

L’accumulation de pierres dans la vésicule biliaire est plus fréquentes chez les individus obèses de tout âge.

Foie gras (stéatose du foie)

La stéatose du foie est une accumulation de graisses dans les cellules du foie. Plus le pourcentage de graisses est élevé dans le foie, plus le risque est élevé de développer une inflammation, une fibrose ou une cirrhose du foie à l’âge adulte.

Obstruction des voies respiratoires

La compression des voies respiratoires par les tissus graisseux peut engendrer une respiration bruyante. Cette respiration laborieuse peut compromettre l’oxygénation adéquate et causer une rétention de gaz carbonique. En conséquence, certains enfants se plaignent de fatigue, de maux de tête fréquents et d’endormissement pendant le jour malgré de bonnes nuits de sommeil. La complication la plus dangereuse est l’apnée du sommeil qui consiste en un arrêt respiratoire de brève durée, mais dont les conséquences peuvent être potentiellement fatales.

Asthme et intolérance à l’exercice

L’asthme et l’intolérance à l’exercice sont aussi retrouvés plus fréquemment chez les enfants et adolescents obèses.

Pseudotumeur cerebri

Cette complication très rare, mais sérieuse, résulte d’une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien qui circule dans la moelle épinière et autour du cerveau. La cause précise du désordre est inconnue. La conséquence la plus grave de ce phénomène est un dommage au nerf optique et, à terme, l’atteinte de la vision.

Persistance de l’obésité à l’âge adulte

Malheureusement, beaucoup d’enfants obèses deviennent des adultes obèses. Globalement, les interventions pour lutter contre l’obésité en bas âge ont plus de chance de succès que celles débutées à la fin de l’adolescence.

Obésité infantile et risque de diabète de type 2

L’obésité chez l’enfant constitue un facteur de risque non négligeable de diabète de type 2.
Le surplus de poids, de concert avec d’autres paramètres, contribue à une résistance à l’insuline qui contrecarre les effets de cette hormone. La sévérité de la résistance à l’insuline est influencée par le degré d’obésité, l’activité physique, le sexe, l’âge, le début de la puberté, l’origine ethnique et la génétique.
En Amérique du Nord, les cliniques spécialisées en diabète à l’âge pédiatrique rapportent des taux variant de 1 à 51 individus sur 1000 avec diabète de type 2 dans leurs populations respectives. Certaines cliniques observent que jusqu’à 45 % de leurs patients avec diabète nouvellement diagnostiqué sont porteurs d’un diabète de type 2. Ces taux sont largement influencés par l’origine ethnique de la population, l’accessibilité au dépistage des anomalies du glucose et le niveau socioéconomique. Cependant, la prépondérance de l’obésité est étroitement reliée à l’apparition plus précoce du diabète.
Le dépistage systématique du diabète est recommandé tous les deux ans pour tout individu obèse, âgé de plus de 10 ans, et qui présente l’un des facteurs de risque de diabète dont :

• un groupe ethnique à haut risque (amérindien, africain, asiatique, hispano-américain);
• une histoire familiale de diabète de type 2, plus particulièrement si l’enfant a été exposé à un diabète de grossesse;
• de l’acanthosis nigricans (un changement de la peau qui apparaît comme une zone très foncée et très épaisse au cou, aux aisselles et aux jointures);
• des irrégularités menstruelles ou une pilosité accrue chez la fille;
• de l’hypertension et un désordre des lipides.

Le dépistage est effectué en procédant à une hyperglycémie orale provoquée, un test nécessitant la mesure du glucose (glycémie) à jeun, suivi de la prise d’un liquide très sucré, puis une autre glycémie deux  heures après.
Autre constatation inquiétante, le dépistage systématique des anomalies du glucose chez les jeunes obèses, sans égard aux autres facteurs de risque mentionnés plus haut, témoigne d’une fréquence de 25 % d’anomalies du glucose (telle l’intolérance au glucose, une condition considérée comme un état prédiabétique) chez les enfants âgés de 4 à 10 ans et de 21 % chez les jeunes âgés de 11 à 18 ans, alors que la fréquence de diabète de type 2 est de 4 % pour les adolescents plus âgés sans symptômes. Ces chiffres excluent les patients déjà connus pour diabète.
À ce jour, on ne sait pas si les méthodes de prévention du diabète utilisées chez l’adulte obèse porteur d’anomalies du glucose (approche alimentaire, rehaussement du niveau d’activités physiques avec ou sans médicament) et reconnues pour leur efficacité, auront un effet comparable ou plus important chez les enfants et les adolescents. Ce type d’intervention est présentement à l’étude. Notons que les recherches de grande envergure effectuées chez les adultes ont rapporté une diminution de l’ordre 40 à 60 % du risque de diabète avec une perte moyenne de 5 % du poids et le respect des recommandations au niveau de l’activité physique et de l’alimentation principalement.

Prévention et intervention

La prévention demeure la pierre angulaire la plus efficace pour contrer l’obésité. Les enfants avec une histoire familiale d’obésité et ceux qui prennent du poids de façon démesurée devraient être identifiés et recevoir des conseils concrets visant à assurer une alimentation saine et un niveau d’activités suffisant pour permettre le maintien d’un poids santé. Ces mesures préventives seront d’autant plus efficaces si le ou la jeune est sensibilisé précocement aux conséquences relatives à l’obésité. Les enfants et adolescents sont souvent plus réceptifs à ce type d’approche qui préconise la bonne santé à long terme qu’à celle qui insiste sur l’image de soi, puisque souvent très pénible à aborder pour eux.
L’enfant qui présente un surplus de poids doit donc confronter des défis de santé et des impacts psychologiques, souvent dévastateurs pour cette jeune personne en quête d’une identité et de l’acceptation de son image corporelle. Les priorités reconnues par le jeune pour la résolution des problèmes, peuvent différer de celles identifiées par les membres de la famille et de celles retenues par le médecin. La reconnaissance de ces divergences est essentielle à la mise en œuvre d’un plan de traitement adapté aux besoins de l’enfant obèse.
Une distinction importante doit être apportée relativement aux objectifs de contrôle de poids chez l’enfant et l’adolescent, par rapport à ceux préconisés chez l’adulte. Chez la personne en pleine croissance, l’emphase sera plutôt mise sur le MAINTIEN du poids jusqu’à l’harmonisation du poids et de la taille plutôt que sur la perte de poids qui n’est valable que pour l’individu ayant terminé sa croissance. Ces considérations sont essentielles puisque la restriction trop sévère dans un corps en croissance pourrait, entre autres, compromettre à long terme la masse osseuse et la composition corporelle.
La stratégie optimale devra donc adresser de front les aspects suivants de l’obésité : la consommation alimentaire (en quantité ou en qualité), la dépense énergétique et l’estime de soi.
Avant de débuter un programme d’intervention, voici quelques suggestions qui augmenteront les chances d’atteindre un poids santé chez l’enfant :

1. S’assurer de la bonne compréhension de l’enfant (en fonction de son âge) des raisons qui motivent les démarches pour le contrôle du poids.
2. Obtenir l’appui des parents dans ces démarches (la saine alimentation, c’est bon pour TOUS, pas seulement pour le jeune). Rien de plus démotivant qu’un garde-manger garni d’aliments à déconseiller ou de membres de la famille qui répètent que l’obésité, c’est l’affaire seule du jeune obèse.
3. Favoriser une approche positive. Éviter une stratégie punitive. Offrir des récompenses qui renforceront la participation à des activités physiques.
4. Identifier les obstacles potentiels à la mise en place et au maintien du plan de traitement, tant chez le jeune que chez les autres membres de la famille.
5. Fixer des objectifs réalistes. On ne peut corriger toutes les mauvaises habitudes en un temps, pas plus qu’on peut subitement changer un enfant sédentaire en athlète olympique!
6. Encourager sa participation à des activités qui intéressent l’enfant. À noter : la marche est un exercice physique peu coûteux et très accessible. Ces activités sont à favoriser au détriment des activités de type sédentaires (télévision, ordinateur et jeux électroniques).
7. Permettre au jeune de s’outiller pour accéder à une meilleure estime de soi, à une perception plus positive de son image corporelle et pour freiner les remarques désobligeantes de ses pairs.
8. Prévoir un suivi étroit.

Les multiples facettes du plan de traitement demandent l’intervention d’une équipe multidisciplinaire où le patient, le médecin, les membres de la famille, la nutritionniste, le psychologue ou travailleur social s’entraident. S’ajouteront d’autres spécialistes pour le jeune qui présente des complications associées à l’obésité... On connaît un taux de succès plus grand lorsque ces équipes multidisciplinaires sont impliquées.
La famille et l’équipe médicale ont un rôle primordial à jouer auprès des autorités scolaires et municipales en manifestant leur opposition aux coupures drastiques du temps alloué à l’exercice physique dans les programmes scolaires. Les conseils d’établissements et les comités de parents sont très sensibles au bien-être physique et psychologique des élèves. Des suggestions constructives, de la ténacité et une collaboration étroite avec les autorités scolaires et municipales contribuent au maintien et au rehaussement de la participation de TOUS les élèves à des activités physiques régulières.
Quant au jeune qui présente un prédiabète ou un diabète, celui-ci sera suivi plus étroitement et testé à nouveau de manière régulière pour témoigner de son évolution. Au besoin, le médecin ajoutera au traitement de base des médicaments pour le traitement ou la prévention du diabète. Les médicaments qui diminuent l’appétit ne sont pas utilisés en pédiatrie et leur innocuité n’a pas été démontrée dans ce groupe d’âge. La chirurgie dite bariatrique (de l’estomac) n’est appliquée que dans des cas isolés et extrêmes. Les centres spécialisés pédiatriques qui offrent cette dernière option thérapeutique suivent les patients de près pour les complications chirurgicales, pour leur croissance et pour des carences potentielles résultant de la diminution des apports alimentaires.
En résumé, l’obésité infantile est un problème de plus en plus fréquent. Ceci entraîne l’apparition plus précoce du diabète de type 2 et de complications jadis observées presque exclusivement à l’âge adulte. L’identification rapide des jeunes à risque et la mobilisation au niveau familial, scolaire, parascolaire et médical est essentielle pour freiner l’ampleur de cette catastrophe environnementale.