Comment l’obésité cause le diabète et que peut-on y faire ?

Introduction

L’épidémie d’obésité qui atteint tous les pays du monde annonce un problème de santé publique encore plus grave : celui d’une épidémie de diabète. L’OMS évalue à 366 millions le nombre de diabétiques dans le monde en 2030, dont près de 40 millions en Amérique du Nord et en Amérique centrale. Compte tenu de l’espérance de vie, il est estimé qu’aux États-Unis, si les conditions actuelles ne changent pas, 30 % des garçons et 40 % des filles nés en 2000 deviendront diabétiques.
Cette prédiction nous rappelle un élément essentiel de l’épidémie actuelle de diabète : l’apparition de la maladie chez l’enfant et l’adolescent. Le diagnostic de diabète de  type 2 chez une personne de 18 ans aurait provoqué la curiosité il y a 30 ans car cette situation était inconnue. Aujourd’hui, le diabète est la première préoccupation des pédiatres. Or, on sait que l’évolution naturelle de la maladie se fait vers la perte complète de la fonction sécrétoire de l’insuline par le pancréas et des complications vasculaires qui seront les principales causes de décès ou d’invalidité. Il est donc facile de voir que plus le diabète commence tôt, plus il aura des conséquences sur l’individu et la société. Nous allons dans cet article explorer les liens entre l’obésité et le diabète et décrire les moyens connus de prévention.

Comment l’obésité conduit-elle au diabète ?

La réponse à cette question est mal connue. On sait que près de 90 % des diabétiques sont obèses ou ont un excès de poids, mais on constate aussi que la majorité des obèses ne sont pas diabétiques. Il est donc clair que l’obésité correspond à des conditions médicales variables. Une partie importante de la recherche dans ce domaine est la compréhension du phénomène des obèses métaboliquement normaux : ces sujets sont souvent très obèses et ne présentent aucune des anomalies métaboliques observées chez les diabétiques ou chez les sujets prédiabétiques.
L’un des liens importants entre l’obésité et le diabète est la résistance à l’insuline, à savoir la diminution de la capacité de l’insuline à stimuler l’entrée du glucose dans les cellules et à freiner la production de glucose par le foie. Ce phénomène est très fréquent chez la personne obèse. Cependant, on peut être mince et très résistant à l’insuline et, inversement, être obèse et sensible à l’insuline. D’autres facteurs sont donc en jeu. Parmi eux, les substances inflammatoires ont probablement un rôle important. Les données de la recherche montrent que la production de ces substances est exagérée dans les muscles des diabétiques. Leurs effets sont doubles : aggraver la résistance à l’insuline et favoriser l'essoufflement de sécrétion d'insuline par le pancréas. Une autre catégorie de molécules en cause est représentée par les hormones adipeuses : ce sont des substances produites par le tissu graisseux et qui influencent l'assimilation des nutriments ainsi que la régulation de la balance énergétique. L’une d’entre elles, l’adiponectine, est particulièrement intéressante : elle stimule la sensibilité à l’insuline à la fois pour le foie et au pour le muscle. Cette action est importante car la diminution du taux circulant d’adiponectine diminue la sensibilité à l’insuline. Malgré ces actions bien définies, le taux circulant d’adiponectine n’est lié à la résistance à l’insuline que pour environ 10 %.
Un autre facteur qui est peut-être en jeu est celui de la lipotoxicité : ce concept, issu de la recherche fondamentale, fait l’hypothèse d’une toxicité de concentrations sanguines élevées de glucose et de graisse pour la cellule insulino-sécrétrice. Ce concept est particulièrement pertinent pour les patients qui, sans être diabétiques, assimilent mal le sucre ; les 2/3 d'entre eux deviendront diabétiques. Quels que soient les mécanismes qui lient l’obésité au diabète, on doit supposer qu’ils sont en action dès que le sujet cesse d’être mince, car les données épidémiologiques montrent que le risque de diabète commence pour un indice de masse corporelle qui dépasse 22, alors que le poids santé est fixé à 25. Un autre facteur important à considérer est le temps : en effet, on estime qu’il faut en moyenne 12 ans d’obésité pour faire apparaître le diabète.

Peut-on prédire la survenue du diabète chez un individu ?

Il n’y a malheureusement pas de moyens objectifs fiables pour prédire le diabète. Les paramètres biologiques étudiés, tels que la glycémie à jeun ou la glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose, ne prédisent le diabète futur qu’avec 25 % de probabilité. Il est donc prudent d’évaluer le risque de diabète avec un ensemble de facteurs : le degré d’obésité, l’histoire familiale, la glycémie à jeun, la triglycéridémie à jeun et la concentration de lipoprotéines de hautes densité (cholestérol HDL ou« bon cholestérol »), et la capacité d’effort musculaire, probablement le meilleur facteur prédictif. Une récente étude (Ming Wei, Annals of InternalMedicine 1999; 130: 89-96), portant sur plus de 5000 sujets, a en effet démontré que la capacité à l’exercice est un facteur prédictif du diabète indépendant de l’histoire familiale, de l’indice de poids corporel, de la glycémie à jeun et de l’âge.

Peut-on prévenir le diabète ?

La réponse est oui, on peut prévenir le diabète chez les sujets à risque, de plusieurs façons. D’abord, la diète et l’activité physique régulière ont un effet protecteur de plus de 50 % sur l’apparition du diabète chez des sujets intolérants au glucose ou pré-diabétiques. Plusieurs études ont montré cet effet, qui dure au moins 10 ans quand les changements des habitudes de vie sont maintenus. Il semble que le maintien de ces habitudes nécessite au moins un an d’observance. La diète exige au maximum 30 % des calories sous forme de graisse et entraîne une perte de poids moyenne de 15 livres en trois ans. L’activité physique est de 150 minutes par semaine au moins. On voit qu’il s’agit ici d’interventions peu agressives. Jusqu’à maintenant, c’est l’activité physique dite aérobique modérée qui a été testée et les effets de l’entraînement en résistance (musculation) sont en investigation.